Aquella mañana recibí un email de una fisioterapeuta pediátrica. Me decía: “Iñaki, no me siento segura. Hice muchos cursos pero en mi cabeza está todo mezclado. Tengo la sensación de no saber por dónde empezar con un niño, y la cosa se pone peor cuando la familia me pide que le asegure si voy a resolver el problema”. Entendí perfectamente el problema, ¿cómo no lo iba a entender si yo también había pasado por eso? En realidad, todos los clínicos pasamos por esta etapa. Tengo conocimiento, pero cómo lo aplico a la realidad del paciente que tengo delante. ¿Qué es realmente lo que le pasa? ¿Le aplico este procedimiento que tengo? ¿Hay otros factores implicados que no puedo ver?
Ya decía el filósofo que “es mejor una mente ordenada que una muy llena”. Los fisioterapeutas somos una de las profesiones que más tiempo, dinero y fines de semana dedicamos a la formación de postgrado. Mucha formación, muchos cursos. Pero a pesar de ello no siempre somos capaces de estructurar nuestro pensamiento y tomar buenas decisiones en nuestra práctica clínica con seguridad. Sabemos mucho, pero todo está amontonado en nuestra cabeza. A veces aplicamos el último protocolo que aprendimos el último fin de semana de formación a muchos pacientes durante una temporada, esperando ver grandes resultados. Pero pocas veces damos con la técnica mágica.
En realidad, existe un camino para ordenar el conocimiento que tenemos, para comprender bien el caso que se nos presenta y tomar las decisiones correctas en el tratamiento. Este camino se llama razonamiento clínico. El razonamiento clínico es el arte de tomar buenas decisiones en nuestra práctica clínica. A veces se piensa que tiene que ver explícitamente con la capacidad de hacer un buen diagnóstico. La verdad es que es mucho más que eso. Tiene que ver con todas las decisiones que tomas. Desde qué eliges explorar en el bebé o niño y porqué, desde que explicas o no a la familia, en qué condiciones derivas y a quién, qué frecuencia de sesiones vas a dar y otras muchas cuestiones que nos rodean en la práctica cotidiana.
Las formaciones de grado en fisioterapia de las mejores universidades del mundo tratan de formar a los estudiantes en razonamiento clínico pero es un trabajo complejo ya que es difícil crear en otro, procesos de razonamiento, de deducción o de reconocimiento de patrones clínicos cuando no existe práctica clínica. Esto es, si no ves al menos 8 pacientes al día, cómo vas a aprender a gestionar esos 8 casos. La verdad es que aprendemos razonamiento clínico con los años y las formaciones de postgrado, pero todo es demasiado lento ¿No te parece? ¿No sería mejor aprenderlo más rápidamente y reforzarlo con una práctica más consciente?
Qué sostiene un buen razonamiento clínico
Un buen razonamiento clínico debe incluir cuatro aspectos principales:
Una filosofía global de la salud y la discapacidad. Es difícil comprender qué le pasa al paciente y qué factores hay implicados sin una mirada global sobre cómo estamos sanos y cómo enfermamos. Esta es la razón por la que los fisioterapeutas formados en conceptos o en métodos suelen destacar más en razonamiento clínico. El concepto, ya sea Bobath, o TMPI suele incluir un modelo de pensamiento, una filosofía, un paradigma que ayuda a construir un razonamiento clínico. El empleo de la literatura científica es muy importante, pero no es suficiente para la práctica clínica ya que la realidad clínica es multifactorial mientras que los ensayos clínicos reducen las variables. Un marco fantástico de filosofía global es la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Salud y la Discapacidad publicada por la OMS. Este marco da soporte a una fisioterapia pediátrica global y multidimensional.
En segundo lugar, es necesario conocimiento para la valoración. Los sistemas de evaluación clínica o mediante instrumentos estandarizados como escalas o screenings son clave para la toma de decisiones en fisioterapia pediátrica. Los cursos de fisioterapia pediátrica y las formaciones que ofrecen competencia en valorar son claves para construir un buen razonamiento clínico. Lamentablemente estos cursos, a veces son menos atractivos que los cursos que te enseñarán la “técnica eficaz”. Al principio es necesario sistematizar bien los sistemas de evaluación y repetirlos muchas veces para reconocer patrones clínicos que se repiten. Los patrones clínicos son un atajo rápido hacia la experticia. Ayudan a pensar más rápido y a elegir con más rapidez lo que hay que valorar y los factores importantes. Los sistemas de evaluación te permitirán llegar a un diagnóstico funcional más preciso.
Pero razonamiento clínico no es solo razonamiento diagnóstico, sino también manejo del paciente. Este es el tercer punto esencial para tomar buenas decisiones clínicas en fisioterapia pediátrica pero también en cualquier área de las ciencias de la salud en la que se acompañan y cuidan personas. Es posible que la mayor cantidad de decisiones que hay que tomar en la práctica clínica sea relacionada con la gestión o manejo del paciente. Establecer objetivos con la familia, relacionarse con el niño o niña, adaptarse a sus necesidades y prioridades, entender su contexto social y ambiental o enseñar nuevos hábitos o ejercicios de forma simple y didáctica son algunos ejemplos de esta gran parte del razonamiento clínico.
Finalmente el razonamiento clínico precisa el desarrollo de otras habilidades tanto mentales como emocionales. En este grupo destaca sin lugar a duda la llamada metacognición. La metacognición puede definirse como la capacidad de análisis y de autoobservación del propio aprendizaje y de la práctica propia. Una buena formación en razonamiento clínico, un verdadero curso sobre razonamiento clínico conlleva necesariamente la práctica reflexiva. No es solo el hecho de aprender a hacer distinto, sino de observar cómo aprendo a hacer distinto o mejor, cuáles son mis sesgos, mis tendencias al error, mis miedos o las creencias que me llevan a actuar con error en ciertas direcciones.
Aquí tienes un video de youtube donde podrás entender mucho mejor qué puede hacer el razonamiento clínico para mejorar tu práctica clínica.
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Meses después aquella compañera me compartía: “Por fin ordené mis ideas. Ahora me siento segura al dirigir a la familia con un plan de tratamiento. Es genial sentir que realmente ayudo”.
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