Caminar de puntas de pie (puntillas). Las claves del tono extenso

En breve sale una MasterClass sobre esta condición clinica.

Por eso quería darte unas claves para comprender este fenómeno tan frecuente y tan mal entendido.

Es inapelable. Para tener un patrón de marcha en puntillas es necesario un tono extensor aumentado. El músculo o el conjunto miotendinoso corto será la consecuencia entiendo yo. No puedes decir que fue primero el acortamiento y luego el tono, sino viceversa.

La cuestión es qué pudo hacer que el tono extensor estuviera aumentado. Me gustaría analizar las distintas vías neurológicas que pueden tener una influencia sobre el tono extensor y cuyo análisis podría llevarte a un mejor análisis factorial en los niños con marcha de puntillas.

El tono muscular en los miembros inferiores está regulado principalmente por un equilibrio entre vías excitatorias e inhibitorias que viajan por la médula espinal, con una especial relación con los circuitos gamma que invervan las fibras intrafusales.

Las principales vías espinales son la corticoespinal, la reticuloespinal y la vestibuloespinal pero hay otras no tan bien conocidas.

Estas vías integran información sensitiva, motora y postural para mantener la postura y el movimiento adecuados. Pero si presentan daño o alteración, pueden tener como consecuencia un aumento de tono extensor (espástico o no) y una marcha sobre puntas de pie.

🔹 1.  Vía corticoespinal (piramidal)

• Origen: Corteza motora primaria

• Función:
  • Control voluntario fino y preciso.

• Daño: Provoca hipertonía espástica, con predominio extensor en miembros inferiores.

• Análisis: Esta es la vía inhibitoria afectada en el daño cerebral, que lleva a un patrón espástico asociado a la marcha en punta de pie. Pero sus diferencias son claras respecto a la marcha en puntillas idiopática o presente en el autismo

🔹 2.  Vía reticuloespinal

• Origen: Formación reticular (protuberancia y bulbo raquídeo).

• Divisiones:
  • Reticuloespinal pontina (medial): Facilitadora del tono extensor.
  • Reticuloespinal bulbar (lateral): Inhibidora del tono extensor.

• Función:
  • Modula reflejos posturales.
  • Participa en el control automático del tono

• Importancia: Equilibrio entre ambas partes determina si el tono aumenta o disminuye

• Análisis: esta es la vía que puede estar afectada en los niños cuyo patrón extensor aumenta cuando están excitados o estresados, o que presenten alteraciones centrales sensorio-motoras que se observan en problemas de equilibrio o coordinación entre otros. Normalmente se trata de niños con trastornos del neurodesarrollo (p.ej. autismo, asperger, etc.). Pero…. ¿Es posible que juegue un papel en la marcha en puntillas en ciertos niños con trastornos del neurodesarrollo aunque su diagnóstico no esté tan claro?

🔹 3.  Vía vestibuloespinal

• Origen: Núcleos vestibulares (principalmente lateral).

• Trayecto: Desciende ipsilateralmente por la médula.

• Función:
  • Facilitación de la contracción de los extensores antigravitatorios.
  • Mantiene la postura y el equilibrio en respuesta a señales del oído inte

• Daño o hiperfunción: Puede contribuir al aumento del tono extensor

• Análisis: esta es la vía que podría llevar a los niños con disfunciones cervicales o mala programación vestibular a un aumento de tono extensor en los miembros inferiores y que puede asociarse con una marcha de puntillas. ¿Podría ser una de las vías afectadas en el exceso de tensión neuromenínge

Las vías tectoespinal desde colículo superior y rubroespinal desde el núcleo rojo no presentan tanta responsabilidad sobre los patrones de extensión en miembros inferiores.

🔹 4.  Otras vías

Existen otras vías no tan conocidas o descritas pero con influencia sobre el tono extensor.

• Vía olivoespinal: desde el núcleo olivar inferior, muy poco estudiada en humanos y controvertida. que podría modular los reflejos musculares

• Vías propioespinales descendentes: desde interneuronas cervicotorácicas, coordinan movimientos intersegmentarios y respuestas posturales automáticas

Conclusiones

La parta en puntillas no empieza por un músculo corto sino por un aumento del tono extensor en los miembros inferiores.

Conocer las vías que pueden llevar a este aumento de tono permite dirigir una evaluación e intervención específica a los factores a asociados.